La Historia Clínica.- Naturaleza Jurídica.- Autenticación e incorporación al juicio oral

 

La Corte Suprema, Sala de Casación Penal, en sentencia del 24 de julio de 2019, Rad. 50146, se refirió a la historia clínica, su naturaleza jurídica, autenticación e incorporación en el juicio oral. Al respecto dijo:

 

“La Corte, en la decisión CSJ SP, 21 feb. 2007, Rad. 25920 – reiterada en CSJ AP192-2014; CSJ AP3318-2016, Rad. 47422-, analizó la naturaleza jurídica de la historia clínica, su autenticación e incorporación en el juicio oral, por lo que a continuación se transcribirán los apartes pertinentes de la providencia referida:

 

“Los textos manuscritos, mecanografiados o impresos y las grabaciones fonotípicas o videos, entre otros, tienen la calidad de documentos, para los efectos del Código de Procedimiento Penal, según lo dispuesto en el artículo 424 de la Ley 906 de 2004.

 

“Tal el caso de las historias clínicas, manuscritas por los médicos tratantes en los centros asistenciales en general, o transcritas por medios electrónicos; y de los video casetes que registran sucesos o acontecimientos. (…)

 

“Las historias clínicas son documentos especiales surgidos en la relación médico-paciente, que recogen datos necesarios para diagnóstico, tratamiento y evolución, desde el instante en que el paciente ingresa al servicio de salud o centro asistencial hasta que es dado de alta. Por ello, a menudo, varios son los médicos y profesionales de la salud responsables de anotaciones de diversa índole en las historias clínicas.

 

“Más allá de las acotaciones que válidamente pueden hacerse acerca de la esencia pública o privada del documento que es una historia clínica, dependiendo si los profesionales de la salud son servidores públicos o no, importa relevar otras características.

 

“El médico con relación al paciente puede colectar información privilegiada que en virtud del “secreto profesional,” en sus connotaciones ético jurídicas, no está obligado a revelar públicamente. Tan es así, que dentro de las excepciones constitucionales al deber de rendir testimonio, el artículo 385 del Código de Procedimiento Penal (Ley 906 de 2004) incluye al médico con relación al paciente.

 

“La historia clínica no se confecciona con el objeto de servir como medio de prueba; no es propiamente una evidencia real, ni se elabora ex  profeso  para  efectos  demostrativos;  de ahí que, en la práctica, no es la historia clínica misma la que aporta luces para que el Juez dilucide los acontecimientos, sino que ese documento es ofrecido o dejado en manos de expertos, para que a través de la prueba pericial (practicada en el juicio oral) se ofrezcan las explicaciones requeridas para el entendimiento de un asunto complejo.

 

“Es una herramienta necesaria para el seguimiento de la salud del paciente, con fines de diagnóstico o tratamiento. Por ello, la difusión en debate público de su contenido en algunos eventos podría conspirar contra la dignidad humana.

 

“No parece, pues, racional que en todos los casos se deba hacer comparecer a los profesionales de la salud autores de la historia clínica, que suelen ser varios en relación con el mismo paciente, en diferentes turnos de día y de noche, para que la autentiquen en audiencia pública, especialmente en los casos donde no se discute la veracidad de alguno de los registros parciales que contiene ni el origen o procedencia de la misma.

 

“La cadena de custodia y la acreditación por testimonio de terceros acerca del origen y procedencia de la historia clínica podrían ser suficientes para tener el documento como auténtico, con independencia del mérito que pudiere reconocerse a las anotaciones que contiene, conjunta o aisladamente, con la ayuda de peritos.

 

“No empece, es posible que la parte interesada solicite el testimonio de alguno o algunos de los médicos tratantes o profesionales de la salud que contribuyeron con sus datos a la confección de la historia clínica, para dilucidar aspectos de contenido que tuvieren relevancia para su teoría del caso; dado que al respecto tampoco existe una limitante normativa, más allá del secreto profesional.

 

“Y si la parte que pudiere resultar perjudicada con las anotaciones de la historia clínica tiene razones para dudar de la autenticidad del documento, como continente de la información, o para cuestionar la cientificidad del contenido, debe manifestarlas oportunamente; y, como en todos los casos, tales eventos no comportan problemas de legalidad de las pruebas que se relacionen con la historia clínica, sino de valoración o asignación del mérito o poder demostrativo»

 

“De manera reciente, sobre la incorporación de los documentos en el juicio oral y su relación con el adecuado descubrimiento probatorio, la Corte en la providencia CSJ AP948-2018, Rad. 51882, señaló lo siguiente:

 

“«Debe reiterarse que la correcta delimitación del documento y la suficiente claridad sobre su pertinencia son presupuestos de la adecuada incorporación de los mismos durante el juicio oral. La claridad de las partes frente a los aspectos atrás referidos debe reflejarse en la precisión del Juez al decidir sobre las pruebas admitidas, inadmitidas, rechazadas o excluidas.

 

“Igualmente, debe considerarse que para la autenticación de un documento durante el juicio oral, que es presupuesto de su admisibilidad (salvo que se trate de documentos públicos amparados por la presunción de autenticidad, según lo establecido en el artículo 425 de la Ley 906 de 2004 (CSJSP, 01 Jun. 2017, Rad. 46728) deben agotarse los siguientes trámites:

 

(i).- establecer que el testigo tiene conocimiento personal y directo (Art. 402 de la Ley 906 de 2004) que le permita declarar que el documento es lo que la parte aduce según su teoría del caso, lo que ordinariamente se denomina “sentar las bases”;

 

(ii).- una vez logrado lo anterior y previa autorización del juez, la parte le puede poner de presente el documento al testigo para su identificación, previa exhibición a su contraparte;

 

(iii) el testigo debe declarar sobre lo que el documento es;

 

(iv).- cuando lo considere pertinente, la parte puede solicitar la incorporación como prueba, lo que debe ser resuelto por el juez; y

 

(v).- una vez incorporado, el documento deberá ser leído o exhibido, tal y como lo dispone el artículo 431 ídem, en los términos que serán precisados más adelante.

 

“No se requiere de un mayor esfuerzo para entender que la dinámica de autenticación e incorporación de documentos durante el juicio oral requiere que exista suficiente claridad sobre lo que fue objeto de descubrimiento por cada una de las partes y, obviamente, sobre lo que fue decretado como prueba, pues solo de esa manera la parte contra la que se aduce el documento podrá constatar que lo que se le exhibe al testigo es lo mismo que se descubrió y decretó.

 

“Una vez que un documento es admitido como prueba, las partes podrán utilizarlo: (i).- durante el interrogatorio con el testigo de acreditación; (ii).- con otros declarantes; (iii).- para impugnar a los testigos de la contraparte, cuando resulte pertinente; (iv).- durante los alegatos de conclusión o clausura; etcétera (negrillas dentro del texto)».